Modulo richiesta trasporto Cognome e Nome Telefono e/o cellulare Trasporto da effettuare il giorno Alle ore La Persona da trasportare può camminare ? —Seleziona un'opzione—SiNo La Persona può essere trasportata seduta ? —Seleziona un'opzione—SiNo La Persona da trasportare deve essere barellata ? —Seleziona un'opzione—SiNo Indirizzo completo di partenza Comune —Seleziona un'opzione—GenovaGenova/San TeodoroGenova/OreginaGenova/CentroGenova/Sampierdarena Piano —Seleziona un'opzione—PT1°2°3°4°5°6°7°8°9° Ascensore —Seleziona un'opzione—SiNo Tipo di strada —Seleziona un'opzione—LargaStrettaScalinataSbarraCancello Peso approssimativo —Seleziona un'opzione—50 / 6060 / 7070 / 8080 /9090 /100 Luogo o Struttura di destinazione Indirizzo completo destinazione Comune Il tuo messaggio Δ
